 |
 |
 |
|
....................................... Radziszów, dnia................
Imię i nazwisko
Oświadczenie
Uprzejmie proszę o przesłanie, na mój koszt*, kserokopii dokumentacji medycznej na adres...................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że za ryzyko związane z wysłaniem dokumentacji medycznej nie odpowiada Małopolskiego Centrum Rehabilitacji Dzieci „Solidarność” w Radziszowie. ................................................ Data i podpis * Koszt ksera, koperty oraz znaczka na list polecony ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru, zostanie uregulowany przez wpłacenie należności na konto szpitala.
|