 |
 |
 |
|
Małopolskie Centrum Rehabilitacji Dzieci „Solidarność” 32-052 Radziszów, ul. Podlesie 173 tel. 12 275-17-51, fax. 12 275-17-50 NIP 944-17-95-430, REGON 351389635 UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Upoważniam Pana/Panią:
............................................................................................................................................................................................... Legitymującego/ej się dokumentem tożsamości nr.................................................................................................
Do odbioru dokumentacji medycznej
..............................................................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko pacjenta)
Dane upoważniającego:
................................................................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko) (PESEL)
....................................................................... (data i podpis osoby upoważniającej)
|