 |
 |
 |
|
Małopolskie Centrum Rehabilitacji Dzieci Wnioskuję o udostępnienie kserokopii dokumentacji medycznej dotyczącej:
Dokumentacja wydawana jest tylko wnioskodawcy lub osobie upoważnionej przez nią na piśmie: DANE WNIOSKODAWCY
Imię i Nazwisko……………………………………………..PESEL………………………….
Adres zamieszkania ………………………………………………. Tel …………................
………………………………….
data i podpis wnioskodawcy
1. DANE PACJENTA
Imię i Nazwisko…………………………………………………PESEL………………………
2. PORADNIA SPECJALISTYCZNA
Nazwa Poradni …………………………………………….……………………………………
3. SZPITAL
Oddział…………………………….Pobyt: od………………………….do……………………..
Oświadczam, że ze względu na zachowanie poufności i ochrony danych osobowych akceptuję tryb udostępniania dokumentacji medycznej, o której mowa w art. 18 i 18d ust. 1 pkt 5 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm), przewidziany w art. 26 i 27 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, (Dz. U z 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm). oraz, że pokryję w całości koszt wykonania i kopiowania powyższej dokumentacji ustalony stosownie do zapisów w/w Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Kserokopia dokumentacji medycznej jest płatna według Zarządzenia Dyrektora MCRD.
………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Potwierdzenie odbioru
Potwierdzam odbiór / kserokopii*/ wyciągu*/ odpisu*/ dokumentacji medycznej
w dniu......................................................................................................................................
................................................................ ..........................................................................
data i podpis osoby odbierającej dokumentację data i podpis osoby wydającej dokumentację |